2023年11月4日17时许，葡京8883官网入口开发区嘉善乐亿塑胶有限公司（以下简称“葡京8883官网入口乐亿塑胶公司”）发生一起安全生产事故，造成1人死亡。事故发生后，县委、县政府高度重视，立即开展事故调查及有关善后工作。
为及时查明事故发生原因，深刻吸取事故教训，举一反三，严防类似事故再次发生。县政府成立了由县应急局、县纪委监委、县检察院、县公安局、县总工会、县科商经信局、县开发区管委会组成的葡京8883官网入口嘉善乐亿塑胶有限公司11.4机械伤害事故调查组，全面负责事故调查和明确责任工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，先后调阅了相关部门大量的原始资料，调查组相关人员奔赴浙江嘉善乐亿塑胶有限公司对有关人员进行调查取证，联合相关专家对现场勘验和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员死亡和经济损失情况，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，深刻分析事故暴露出的问题和教训。
一、事故单位基本情况
葡京8883官网入口乐亿塑胶公司系浙江嘉善乐亿塑胶有限公司在葡京8883官网入口租赁设立的生产车间，位于县开发区箬帽路正信宏磊橡胶公司厂房内，法人代表：庄立，身份证号3304211********，联系电话：1390583****，住址：浙江省嘉善县魏塘街道嘉辰花苑,该企业于2022年3月28日与葡京8883官网入口正信宏磊橡胶有限公司签订了房屋租赁合同及安全管理协议，租赁期为三年，自2022年3月18日至2025年3月17日止，租赁使用权面积为1222平方米，该企业在葡京8883官网入口租赁车间生产长劲法兰等模具，从2022年3月份开始，浙江公司每月派2-3人到葡京8883官网入口生产车间加工产品4到5天，后将生产产品运回浙江嘉善乐亿塑胶有限公司。
二、事故发生过程及事故后果
经过事故调查组调查和专家现场勘查，11月3日下午13时许，杨武兵、沈少华（系浙江嘉善乐亿塑胶有限公司工人）从浙江嘉善出发，当日20:30时，杨武兵与沈少华赶到葡京8883官网入口开发区生产车间，两人以不规范轮岗形式立即从事聚丙烯长劲法兰注塑件加工生产。11月4日凌晨2点许杨武兵便回宿舍休息，沈少华继续工作次日早上9点，11月4日上午9点多，杨武兵从宿舍来到生产车间一起进行聚丙烯长劲法兰注塑件加工生产，中午两人回宿舍吃午饭，下午1点，杨武兵独自一人来到生产车间继续聚丙烯长劲法兰注塑件加工生产，下午5点，沈少华到生产车间，未见杨武兵其人，经进一步寻找，发现杨武兵被挤压在注塑机中间，机械处于通电开启状态，沈少华就操作机器，将机器的两头分开，杨武兵的身体便滑落在机器平台上，遂后沈少华拨打电话报警。
三、人员伤亡、经济损失及善后处置情况
（一）人员伤亡情况
该事故共造成1人死亡。死亡人员情况如下：杨武兵，男，41岁，身份证号：5135221*******，户籍住址：重庆市秀山土家族苗族自治县岑溪乡。
（二）经济损失情况
按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721—1986）计算，截至2023年11月30日，本次事故共造成直接经济损失160余万元。
（三）善后处置情况
事故发生后，110、120及相关单位和人员及时赶到现场，经医生现场确认，杨武兵已无生命体征，随后将其遗体送至殡仪馆，并对事故现场进行封控，浙江嘉善乐亿塑胶有限公司、开发区管委会及相关部门对该起事故立即进行善后处置，死者家属情绪稳定，舆情平稳。
四、事故原因
（一）直接原因
1.工人操作违反操作规程，属于典型的违章操作。
根据专家现场勘验及综合分析，工人杨武兵（本起事故死者）在产品加工工艺（注塑、挤压等）出现故障后，未关停运转机械设备，未采取任何安全措施（如按下急停按钮等），擅自冒险进入安全门内故障部位处置被卡住的产品，在有限时间内未及时处置完成造成自身被挤压身亡。
2.机械设备的安全连锁装置（机制）失效。
在岗位操作区域，只有安全门关闭后机械设备才能启动、运转，反之只有机械设备停止运转后安全门方可打开。而这一连锁装置（机制）被人为用线绳加上铁钩控制后处于失效状态，安全门形同虚设。
（二）间接原因
1.公司未严格履行企业安全生产主体责任。
葡京8883官网入口生产车间安全管理长期处于失控状态，公司主要负责人长期不到葡京8883官网入口加工车间履行主要负责人职责；公司未为葡京8883官网入口加工车间配备专职或者兼职的安全生产管理人员，导致一人独立作业现象长期存在；未建立健全全员安全生产责任制，未制订生产安全事故应急救援预案并演练；未制定注塑等岗位的安全操作规程；未建立并落实安全风险管控和隐患排查治理双重预防工作机制等。
2.县开发区管委会属地责任落实不到位。
对园区内租赁企业管理缺失，未建立租赁企业相关准入制度，未查明租赁企业底数，少数租赁企业存在严重安全隐患，失管失控，无人负责，无人监管。
事故责任认定和处理建议
免于追究责任人员（1人）
杨武兵，浙江嘉善乐亿塑胶有限公司员工，在注塑作业过程中违章作业，在明知安全设施失效情况下仍违规使用操作注塑机器，对本次事故负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，免予责任追究。
（二）建议给予行政处罚（3人）
1.庄立，浙江嘉善乐亿塑胶有限公司法人代表，长期不在葡京8883官网入口加工车间履行主要负责人主体责任，未切实履行单位主要负责人安全生产七项职责，建议由县应急管理局予以行政处罚。
2.沈亚静，浙江嘉善乐亿塑胶有限公司安全管理人员，未履行安全生产管理职责，未检查葡京8883官网入口加工车间安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进生产管理的建议。未制止和纠正违章作业、违反操作规程的行为，建议由县应急管理局予以行政处罚。
3.沈少华，浙江嘉善乐亿塑胶有限公司员工，在注塑作业过程中违章作业，在明知安全设施失效情况下仍违规使用操作注塑机器，建议由县应急管理局予以行政处罚。
（三）建议给予行政处罚单位（1家）
浙江嘉善乐亿塑胶有限公司。未落实企业安全生产主体责任，安全教育培训不到位，公司未为葡京8883官网入口加工车间配备专职或者兼职的安全生产管理人员，未对派遣葡京8883官网入口的劳动者纳入本单位统一管理，安全监管缺失，未建立健全全员安全生产责任制，未制订生产安全事故应急救援预案并演练；未制定注塑等岗位的安全操作规程；未建立并落实安全风险管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未及时有效向县开发区主管部门报备，建议由县应急管理局予以行政处罚。
（四）建议给予其他形式处理单位
县开发区管委会属地责任落实不到位，对园区内租赁企业管理缺失，未对入园租赁企业全面开展安全隐患排查，未建立专门台账，未制定入园管理制度和管理办法，开展安全生产等隐患排查治理不到位。建议县开发区管委会向县委、县政府作出深刻书面检查。
六、事故教训
（一）事故单位安全生产主体责任不落实。
事故单位未建立健全全员安全生产责任制，未建立并落实企业的安全风险管控和隐患排查治理，未建立健全本企业的安全管理制度、安全操作规程和应急救援预案，未及时有效向县开发区主管部门报备，有关人员安全意识淡薄。
安全培训教育不到位。
事故单位安全教育培训流于形式，未采取有效方式开展公司员工安全教育培训，导致员工安全教育培训浮于表面，安全生产教育和工作未落到实处。
员工违章违规作业长期存在，最终导致安全事故的发生。
七、事故防范建议
（一）严格落实企业主体责任。
事故单位要深刻吸取本次事故的惨痛教训，严格落实企业安全生产主体责任，建立并落实企业的安全风险管控和隐患排查治理，建立健全本企业的安全管理制度、安全操作规程和应急救援预案，同时加强日常安全管理，从而坚决防止亡人事故的再发生。
（二）加强员工的安全教育培训，提升员工的安全意识。
事故单位要切实按照法律法规的规定，对公司员工定期或不定期的开展各类安全教育培训，特别是新员工的“三级”安全教育培训及应急救援演练。
（三）县开发区管委会要切实制定入园租赁企业相关规定和管理办法。
县开发区管委会要加强对入园租赁企业的安全管理，要聘请第三方对园区内企业出租情况、安全生产现场管理情况进行不定期抽查检查，并建立专门台账，开展安全生产等隐患排查治理，全面提升入园租赁企业安全管理水平。
2024年1月3日
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